許志豪醫師

隨著疫情趨緩，大家也逐漸恢復之前的社交活動與日常娛樂，到電影院享受刺激的聲光饗宴也越來越多人。不曉得大家再買電影票時，會不會在想今天是要看一般的數位版，還是立體電影，或者是IMAX呢？在視聽娛樂中，我們受惠於影像器材的進步，能有各種不同的選擇滿足我們的需求。而在腹腔鏡手術中，手術醫師相當依賴影像系統提供的高畫質影像，以能順利進行手術。目前在肝膽胰手術中，能讓手術醫師有如虎添翼感的影像系統，就是螢光腹腔鏡影像系統以及或立體腹腔鏡影像系統了，至於這兩者的好處就讓我們用最常見的腹腔鏡膽囊切除術開始談起。 腹腔鏡膽囊切除術，最常見也是最困難 自從1985年開始第一例的腹腔鏡膽囊切除術，至今這項術式已經成為全世界執行最多次的腹腔鏡手術了。雖然經過這麼久，這項手術仍然有一種相當危險的風險必須去避免的：總膽管的損傷。在肝膽胰這一區域，總膽管扮演舉足輕重的角色，將肝臟分泌的膽汁運送到十二指腸。如果總膽管受傷，沒有適當即時處理會發生阻塞性黃疸，長時間下來甚至會產生肝衰竭，病人必須接受換肝手術才能活命！然而在急性發炎的情況下，膽囊附近的組織相當脆弱與水腫，再加上膽管可能會有各式的解剖變異，因此如何在進行腹腔鏡膽囊切除術時能正確的判斷總膽管的位置，便是手術是否能安全進行的關鍵！ 螢光腹腔鏡影像系統，膽道走向無所遁形 特種部隊執行夜間任務時會配備夜視鏡，利用特殊的紅外線感測儀發現敵方的蹤跡；而螢光腹腔鏡影像系統是利用靛氰綠 (Indocyanine green, ICG)這個藥物的特性，能反射出光源的紅外線，再經過影像系統的處理就是我們看到的螢光圖案。靛氰綠流進肝臟後，會藉由膽汁排泄至膽管，因此可以利用此生理與藥物的特性，讓外科醫師能使用螢光腹腔鏡影像系統，幫助判斷總膽管與膽囊管是否有解剖上的變異，搭配上正確的手術技巧，讓總膽管受傷的機會降到最低。 立體腹腔鏡影像系統，讓縫合與止血更容易 由於我們平常已經習慣立體視覺處理生活中大小事情，所以當嘗試閉上一隻眼睛，使用單眼穿針引線是多麽的不容易吧！而在腹腔鏡手術時，外科醫師其實需要花很長的時間去適應如何在平面的視覺下進行做立體的手術步驟，尤其當在進行血管的剝離、結紮與縫合時，能夠使用立體腹腔鏡影像系統讓手術醫師看得更清楚，進行複雜的手術時也能降低操作的難度，縮短手術的時間。 在台灣，健保已經保障了絕大多數人的基本醫療品質，然而面對各種不同的自費...

在連續假期收假後，門診就醫的病人有許多是因為膽囊炎發作而前來諮詢手術的病人， 32 歲的王先生帶著外面診所的超音波照片，想要知道現在是不是應該要開刀了。 『醫師，雖然你剛剛說了這麼多建議我手術，但我還是不太想動這一刀。這是我第一次發作，說真的其實肚子痛忍一下就過去了，而且也我也想賭看看，說不定再也不會發作啦！』 類似的情境，其實不僅發生在門診。有些膽囊炎的病人都已經痛到受不了需要到急診就醫，但是談到需要開刀盡快幫他們解決疼痛的問題，約有三成的病人還是會猶豫不決。 其實真的不用這麼辛苦，因為繼續忍耐下去拖延開刀的時間真的沒有好處！ 2018 年有一篇發表在 HBP 的西班牙的前瞻性實驗，就是在討論急性膽囊炎的病人如果第一時間沒接受腹腔鏡膽囊切除術，之後會有什麼影響，最後的結果發現在 409 個沒有接受首次腹腔鏡膽囊切除術的病人中， 20% 的病人在兩年內會遇到膽囊炎復發，甚至有一半的病人在六周內就會再次復發。在許多臨床的因素中，發現過往有膽道疾病病史更容易會經歷復發的問題；年齡、慢性疾病、首次膽囊炎的嚴重程度與治療過程都跟後續的復發沒有關聯。但確定的是，這群復發的病人，產生併發症的機會高達 13% 。 雖然手術是治療膽囊炎最好的方式，但是現在會讓外科醫師猶豫開刀時機的主要是病人整體的麻醉風險，包含心肺功能是否能接受全身麻醉、有無接受抗凝血劑的治療、過去是否接受過複雜的腹部手術，以及急性膽囊炎發作的當下是不是嚴重到併發敗血性休克。因為這些情況會讓外科醫師認為手術的風險過大，採取抗生素與經皮穿肝膽囊引流術則是最適當的做法。 至於像是王先生般的青壯年病人，能儘早採用腹腔鏡膽囊切除術擺脫膽囊炎的困惱，才是讓日常生活重新上軌道的好方法！ 參考資料： Escartín A et at, Failure to perform index cholecystectomy during acute cholecystitis results in significant morbidity for patients who present with recurrence.  HPB (Oxford). 2018 Dec 31. pii: S1365-182X(18)34556-8.

肚子痛是每個人從小到大一定會經歷過的身體不適，很多時候跑一趟廁所、少吃一頓大餐肚子痛就會改善許多；但是偶爾會聽到身邊的親朋好友原本以為是單純的肚子痛，結果卻是需要開刀的疾病。在急診室中，分辨出各式各樣的急性腹症並且決定那種情況需要開刀，這就是一般外科醫師的看家本領！但在思考究竟是哪個器官出了問題之前，讓我們先了解目前的肚子痛是不是已經有生命危險了！ 先不要想，去急診就對了！ 當急性腹痛合併休克的症狀時，表示病人的狀況已經相當危急，可能需要接受手術治療。該如何快速辨別休克的症狀？簡單來說，當病人發生下述至少兩種情形時，請儘速至急診室讓醫療人員安排後續的治療：意識不清（嗜睡、怎麼叫都叫不醒），呼吸淺快（每分鐘超過22次），皮膚冰冷蒼白毫無血色。 此外，雖然病人還沒有發生上述的休克症狀時，但是肚子已經痛到必須躺在床上休息、完全不敢翻身，輕輕敲肚子就痛得受不了，並且腹部肌肉緊繃，這就是廣泛性腹膜炎的症狀，如果沒有及時就醫可能隨時會進展到敗血性休克。 按圖索驥，兇手就是你？ 上圖是人體的腹內器官的位置圖，基本上可以把腹部分成九宮格，當腹痛出現在某個特定區塊時，就是該區域的器官發生了問題。根據常見的腹痛部位，這邊列出各區域腹痛最常見的原因： 1. 右上腹痛：膽囊炎、膽管炎、十二指腸潰瘍穿孔、肝膿瘍、肝腫瘤破裂、結腸憩室炎、腎結石、腎盂炎、肺炎。 2. 上腹痛：膽囊炎、膽管炎、胃潰瘍穿孔、食道炎、心肌梗塞、主動脈剝離。 3. 左上腹痛：胰臟炎、胃潰瘍穿孔、空腸憩室炎、結腸憩室炎、心肌梗塞、主動脈剝離、腎結石、腎盂炎、肺炎。 PS: 當發生上腹痛時，除了腹內器官的問題之外， 心肌梗塞 與 主動脈剝離 除了胸痛外有時也會併發上腹疼痛，需要格外注意！ 4. 臍周圍腹痛：腸絞痛、腸阻塞、缺血性腸炎、胰臟炎。 5. 右下腹痛：闌尾炎、迴腸炎、結腸憩室炎、嵌頓性腹股溝疝氣、子宮外孕、子宮肌瘤、卵巢扭轉、骨盆腔發炎、輸尿管結石。 6. 恥骨上腹痛：闌尾炎、結腸憩室炎、子宮外孕、子宮肌瘤、卵巢扭轉、骨盆腔發炎、膀胱炎。 7. 左下腹痛：結腸憩室炎、嵌頓性腹股溝疝氣、子宮外孕、子宮肌瘤、卵巢扭轉、骨盆腔發炎、輸尿管結石。 8. 任意處腹痛：帶狀疱疹、腹部肌肉拉傷、紫斑症、糖尿病併發酮酸血症。 腹痛的位置不但...